Después de que Alabama cambiara sus leyes este verano, un proveedor de telesalud tuvo que llevar médicos al estado para conocer a los pacientes en persona antes de recetar.
No se supone que la telemedicina se lleve a cabo en persona. Pero ese es el dilema al que se enfrentó una startup de tratamiento de adicciones este mes, cuando los estados terminaron con las reglas flexibles de telesalud implementadas durante la pandemia.
“Lo llamamos Alabama Airdrop”, dijo Brian Clear, director médico de Bicycle Health, una clinica de desintoxicacion centrozeus.es de trastornos por uso de opioides con sede en California que atiende a 500 pacientes en Alabama. El 11 de julio, una nueva ley estatal que endureció las reglas de prescripción remota significaba que esos pacientes tenían que ver a un médico en persona para seguir recibiendo tratamiento.
Bicycle trató de encontrar médicos locales para atender a los pacientes, dijo Clear, pero solo pudo vincular a 100 de ellos, un reflejo de la escasez nacional de tratamiento para el trastorno por consumo de drogas. La compañía puso en marcha el Plan B, transportando a dos proveedores y un especialista de apoyo clínico a Castellón durante una semana. “Y eso fue todo lo que hicieron durante seis días, ocho horas al día durante seis días”, dijo. “Un examen físico para casi 300 pacientes”. Eso todavía dejó a 100 pacientes que no pudieron llegar a Birmingham sin tratamiento. “Ese no es un estándar de atención. Es completamente arbitrario”, dijo Clear.
El dilema al que se enfrentan esos pacientes y Bicycle es un resultado posible del panorama cambiante de las opiniones sobre la telemedicina a medida que avanza la pandemia de covid. Una emergencia de salud pública federal en marzo de 2020 desató la telemedicina para tratar la adicción, un experimento imprevisto y ahora ampliamente aplaudido a nivel nacional para facilitar la prescripción, que enfrenta un mosaico inminente de nuevas reglas estatales y federales que podrían convertirlo en la nueva normalidad en la medicina o podría regresar. las cosas a su imposibilidad previa a la pandemia.
La interrupción repentina de la buprenorfina conduce a una alta tasa de recaídas y al menos un 5 por ciento de riesgo de que una persona sufra una sobredosis de opioides en los próximos seis meses, independientemente de cuánto tiempo haya estado tomando el medicamento. Eso es especialmente peligroso con el fentanilo ilícito, una droga de 30 a 50 veces más potente que la heroína, que ahora inunda el mercado de drogas ilegales.
“Este no es el momento, si alguna vez hay un momento para disminuir la capacidad de las personas para acceder al tratamiento del trastorno por uso de opioides”, dijo el Dr. Stephen Taylor de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción. “Tenemos un número explosivo de personas con este trastorno y que necesitan tratamiento. Y tenemos escasez de proveedores de tratamiento”.
prescripción pandémica
En el centro del cambio de la telemedicina se encuentra el fármaco buprenorfina, un opioide recetado suave que se usa para tratar el trastorno por consumo de opioides. La afección, definida como un uso excesivo crónico e incapacitante de opioides, afecta a alrededor de 2,1 millones de personas en todo el país . (Las sobredosis de opioides ilícitos como fentanilo, heroína y analgésicos mataron a más de 90,000 personas en los EE. UU. el año pasado, según estimaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades). Eso hace que la buprenorfina, que antes de la pandemia tenía que recetarse en persona , fundamental para detener la crisis de sobredosis del país. Junto con la metadona, es el tratamiento más exitosopara el trastorno, donde aproximadamente la mitad de las personas que comienzan con este medicamento de «sustitución» no toman otros medicamentos después de un año.
El 31 de marzo de 2020, la Administración de Control de Drogas, que supervisa de manera exclusiva la prescripción de buprenorfina según las leyes de narcóticos, permitió a los médicos registrados en un programa de tratamiento de opioides comenzar a recetar buprenorfina con solo una llamada telefónica para examinar a un paciente, debido a las exigencias de la pandemia de covid. y la declaración de emergencia de salud pública federal. El cambio afectó a alrededor del 5 por ciento de todos los médicos estadounidenses. La Administración Federal de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias también redujo los límites sobre cuántos pacientes podía tratar un médico totalmente acreditado , de 100 a 275 .
El tratamiento de telesalud para el trastorno por uso de opioides se disparó y fluyó hacia la industria de recuperación de adicciones de $ 42 mil millones . La pandemia de repente hizo posibles cambios en la ley de prescripción que los especialistas en adicciones habían estado defendiendo durante décadas. Bicycle pasó de ser una clínica en 2017 a atender a 17 000 pacientes en 26 estados, al igual que muchos otros, recaudando fondos iniciales para impulsar su expansión . “Hemos contratado a más de 50 proveedores de medicamentos para la adicción”, dijo Ankit Gupta, director ejecutivo de Bicycle.
“Estos son proveedores especializados en medicamentos para la adicción. Van a hacer un mejor trabajo al tratar a los pacientes con trastornos adictivos que los proveedores locales, que no tienen el mismo nivel de especialidad, capacitación y experiencia”, dijo Gupta. “Y claramente no les estaba dando el tratamiento antes”.
Los especialistas en tratamiento de adicciones son escasos en todo el país, especialmente lejos de las grandes ciudades y en las zonas rurales, pero también para tratar a las personas sin hogar, dijo Corey Davis, abogado de salud pública de la organización sin fines de lucro Network for Public Health Law . Parte del atractivo de la telesalud es la oportunidad que ofrece de llegar a esas personas, señaló.
Antes de la pandemia, solo 1 de cada 10 personas que querían tratamiento para el trastorno por consumo de opioides recibían buprenorfina o metadona. Un creciente cuerpo de evidencia que surge de la pandemia respalda la idea de que el tratamiento de telemedicina para el trastorno por uso de opioides puede ayudar a cambiar esos números , dijo Sarah Wattenberg, directora de servicios de calidad y adicción de la Asociación Nacional para la Salud del Comportamiento. Casi la mitad de todos los registros de telemedicina ahora son por razones de salud mental, incluidos los trastornos por uso de sustancias, dijo.
“Definitivamente creo que fue un lado positivo en la pandemia”, dijo Wattenberg, “ahora tenemos una explosión de personas que usan los servicios de telesalud. Creo que la ganancia a largo plazo de eso será menos estigma. Cuanta más gente se involucra, más lo entienden, menos estigmatizan”.
El jueves, el American Journal of Psychiatry publicó un primer estudio a nivel nacional que analiza cómo la telemedicina afectó a los pacientes con adicciones a los opioides entre más de 138 000 pacientes en la Administración de Salud de Veteranos, el sistema de tratamiento de adicciones más grande del país, a partir de marzo de 2019 y hasta febrero de 2021. En general, los recuentos mensuales de pacientes que recibieron buprenorfina aumentaron alrededor de un 14 por ciento entre los pacientes con adicción a los opiáceos. Para febrero de 2021, el 83 por ciento recibía telesalud para una visita de buprenorfina, la mayoría por teléfono en lugar de video.
«Descubrimos que estos cambios de política en realidad estaban asociados con aumentos continuos con el tratamiento, lo cual es una muy buena señal», dijo el autor principal del estudio, Lewei (Allison) Lin, psiquiatra de adicciones de la Universidad de Michigan y científico investigador de VA Ann Arbor. Sistema de Cuidado de la Salud.
El aumento de buprenorfina se produjo a pesar de una caída general del 6 por ciento en el número total de pacientes en el sistema VA que recibieron cualquier tipo de tratamiento por trastorno por uso de sustancias durante la pandemia. Sin embargo, el estudio no encontró tantos pacientes nuevos que se inscribieran para la buprenorfina con telemedicina, lo que sugiere que es más una herramienta para mantener a las personas en tratamiento en lugar de comenzarlo. (En un estudio de febrero de BMJ Innovations, Bicycle informó que su tasa de abandono de pacientes fue solo del 9,5 por ciento durante tres meses de tratamiento, en comparación con un promedio de la industria del 23 por ciento).
“Creo que solo necesitamos más opciones para las personas, lo que significa que la telesalud, tal como se ve actualmente, no necesariamente dará como resultado que muchas más personas reciban atención, porque ¿adivinen qué? Hay muchos otros obstáculos”, dijo Lin, incluyendo la falta de vivienda y problemas de salud mental. “Probablemente sea mucho más fácil para los pacientes obtener tratamiento para su diabetes que para su adicción en este momento. Entonces, tenemos que cambiar la forma en que pensamos sobre el cuidado de las adicciones. La telesalud puede ser un componente de eso, pero tiene que ser más amplio”.
Futuro de retazos
La administración de Biden se comprometió a mantener las reglas relajadas para la telemedicina, en particular con el apoyo de la directora del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas , Nora Volkow , quien el mes pasado le dijo a Politico que su eliminación empeoraría la crisis de sobredosis. Sin embargo, las licencias médicas y la autoridad para prescribir también residen en los estados, no solo en las reglas federales, lo que hace que las leyes estatales tengan la misma importancia, como lo demuestra la ley de Alabama.
Y por ahora, el auge de la telesalud para el tratamiento de adicciones se basa en la pandemia y su declaración de emergencia de salud pública federal, recientemente renovada hasta el 14 de octubre . La gran preocupación es que las reglas de tratamiento y cobertura regresen repentinamente a su estado anterior, donde antes de la pandemia solo 35 estados requerían que las aseguradoras pagaran las visitas de telesalud y solo tres requerían el pago de las visitas telefónicas. Las reglas de pandemia facilitadas por el gobierno federal están oficialmente establecidas para finalizar en todo el país 151 días después de que finalice esa declaración .
Otro obstáculo podría provenir de las farmacias, dijo Gupta. Algunas cadenas nacionales se niegan a surtir las recetas de buprenorfina de telemedicina, especialmente a la luz del retroceso de las noticias de mayo sobre las nuevas empresas de telesalud que recetan en exceso estimulantes para tratar el TDAH, lo que desencadenó una investigación de la DEA . Bicycle tuvo que desarrollar su propia herramienta de búsqueda de farmacias para que los pacientes encontraran farmacias que cumplieran con sus recargas incluso antes de que eso sucediera.
Y como también demostró el puente aéreo, no todos los estados están dispuestos a ampliar la telesalud para el tratamiento de adicciones. La junta médica de Kentucky emitió un comunicado diciendo que el tratamiento remoto del trastorno por uso de opioides no es apropiado, por ejemplo, cumplir con los estándares previos a la pandemia. Solo 39 estados son miembros de un pacto de la Federación de Juntas Médicas Estatales que permite que los médicos con licencia de otros estados puedan recetar, y solo 20 estados tienen leyes de telemedicina interestatales permanentes o a largo plazo. (No todo son malas noticias para la telemedicina: Florida eliminó sus restricciones de telemedicina para recetar sustancias controladas en abril).
En el caso de Kentucky, las preocupaciones del tratamiento de la adicción a la telemedicina son que permitirá que los pacientes hagan trampa en las pruebas de orina para verificar si están tomando otras drogas, en comparación con una prueba en persona. Bicycle trata de sortear esta preocupación solicitando pruebas aleatorias en el hogar con 24 horas para cumplir. «Antes de una prueba aleatoria de drogas, básicamente tienes que mantener la orina limpia de tu amigo en el refrigerador y luego ser capaz de calentarla a la temperatura corporal sobre la marcha a tiempo y de una manera que no sea obvia en la prueba», dijo Bicycle’s. Claro.
“Sí, las personas inteligentes pueden hacer eso”, dijo Clear. “Pero la mayoría de los pacientes que experimentan una adicción activa y no les va bien en el tratamiento no podrán hacerlo”. Con la mayoría de las pruebas de drogas en persona, las personas saben qué día se realizará la prueba, el día de la visita al médico, y solo necesitan abstenerse de otras drogas unos días antes de esa hora, argumentó, lo que la convierte en una prueba menos confiable.
En Alabama, la preocupación que condujo a su ley de telesalud ha sido una industria de telesalud no regulada que estimuló el regreso a la era de la “fábrica de píldoras” de prescripción de analgésicos que provocó la crisis de los opiáceos hace dos décadas. “Lo último que queremos hacer con la telemedicina es crear más personas con adicción a los opioides”, dijo el senador estatal republicano Dan Roberts a Alabama.com , diciendo que un médico en persona es más responsable con sus pacientes que uno fuera del estado. uno que prescribe por teléfono.
Pero eso aún deja a los 100 pacientes de Bicycle que no pueden encontrar un médico local en Alabama que se enfrente a un trastorno por uso de sustancias no tratado, dijo Gupta, el mismo problema que ha creado la crisis de sobredosis.
“Estamos atrapados en este manto de legislación diseñado para detener exactamente el tipo de prácticas que existimos para detener y corregir, la prescripción irresponsable de sustancias adictivas”, dijo Gupta. “Sin exagerar, somos la solución a este problema, y estamos atrapados en una legislación diseñada para ser una solución menos efectiva”.